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국민건강보험 |
| 국민건강보험 임플란트 지원금은 국민건강보험의 혜택 중 하나로, 특정 기준과 조건에 따라 치과 임플란트 시술에 대한 부분적인 경제적 지원을 제공합니다. |
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1. 치과임플란트 보험적용기준 관련
Q1. 치과 임플란트 보험급여 대상과 적응증은 어떻게 되나요?
A1. 만 65세 이상 어르신 중 상악 또는 하악에 부분무치악(완전무치악 제외)으로 치과 임플란트 제작이 가능한 분들은 보험급여 대상입니다.
보험급여가 되는 치과 임플란트는 상악 또는 하악에 부분무치악으로 악골 내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속 도재관 (PFM Crown) 보철수복을 실시하는 경우입니다.
Q2. 완전무치악에 치과임플란트 보험적용이 가능한가요?
A2. 완전무치악인 경우는 치과임플란트 보험급여 대상에 적용되지 않습니다.
완전무치악의 상태인 경우는 현재 보험적용이 되고 있는 레진상, 금속상 완전틀니 대상자로 치과임플란트는 보험적용 대상에서 제외합니다.
또한, 치조골 소실 및 전신질환 등으로 매복된 잔존치근 발치가 어려운 경우, 즉 윗잇몸 또는 아랫잇몸 위에 올라온 치아가 하나도 없는 상태는 완전무치악은 아니나 레진상, 금속상 완전틀니 대상자에 해당되므로 치과임플란트의 보험급여 대상에서 제외됩니다.
다만, 치과임플란트만 존재하고 자연치는 존재하지 않는 상악 또는 하악은 부분무치악으로 판단하여 치과임플란트의 보험급여 대상입니다.
Q3. 치과임플란트 보험급여 적용 기간 및 인정 개수는 어떻게 되나요?
A3. 평생 동안 1인당 2개의 치과임플란트가 보험급여 대상입니다.
치과임플란트는 평생 동안 2개만 인정되므로, 1년에 2개를 모두 받지 않으셔도 됩니다. 다만, 치과 의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생 인정 개수에 포함되지 않습니다.
Q4. 임플란트 보조 수술(골이식술 등)은 요양급여 대상이 아닌가요?
A4. 치과 임플란트를 위한 보조 수술은 요양급여 대상이 아닙니다.
치과 임플란트 수술 시 반드시 보조 수술이 필요한 것은 아니며, 보조 수술(골이식술, 상악동 거상술 등)은 필요한 경우에 한하여 선택적으로 시행합니다. 이에 따라, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표 2] 비급여 대상 4. 바에 따라 보조 수술은 비급여 대상입니다.
또한, 보조 수술과 요양급여 대상 치과 임플란트 수술을 동시에 시행할 경우, 보조 수술만 비급여 대상이며, 치과 임플란트 수술은 요양급여 대상입니다.
보조 수술은 난이도와 위험도가 높은 수술로, 고령의 환자에게 치과 임플란트 식립을 위한 보조 수술이 필수적인 경우라면, 부분 틀니를 우선적으로 검토하는 것이 타당하다는 전문가의 의견을 참조하여, 보험급여가 적용되지 않는 것으로 결정되었습니다.
2. 치과 임플란트 수가 및 산정 방법
Q5. 치과 임플란트 진료비 지불 방법은 어떻게 하나요?
A5. 치과 임플란트는 각 단계마다 진료비를 지불하는 방법입니다.
환자는 해당 요양기관에서 1단계를 시작하게 되면 진료 단계 도중에 다른 요양기관으로의 이동이 불가능합니다.
만약, 환자의 부득이한 개인 사정으로 진료 단계 중에 치과 임플란트 제작이 중단된다면, 요양기관은 이미 진행된 진료 단계까지 요양급여 비용을 청구할 수 있습니다.
Q6. 건강보험 대상자가 치과 임플란트 1개 시술 비용과 본인 부담금은 얼마인가요?
A6. 2018년 기준, 치과 임플란트 1개 시술 시 총진료비는 114만 원~128만 원 정도이며, 본인 부담금은 총진료비의 30%입니다. 2018년 기준, 치과 병의원에서 치과 임플란트를 1개 시술 시 행위 수가는 치과 병원 1,158,790원, 치과 의원 1,110,510원입니다.
분리형 식립재료는 고정체는 표면 처리 방법별로 4가지(상한 금액은 57,410~137,770원)로 구분되며, 지대주는 형태별로 4가지(상한 금액은 28,230~51,500원)로 구분되어, 고정체와 지대주를 합산한 상한 금액은 8만 원~19만 원 정도입니다.
Q7. 치과 임플란트 행위 수가는 종별 가산이 가능한가요?
A7. 해당 종별에 따른 상대 가치점수를 산정하는 것으로 종별 가산 적용은 불가합니다.
치과 임플란트[1치당] 수가는 진료 단계별(3단계) 묶음 수가로 환자에게 제공된 진료 행위, 약제, 치료 재료 등을 모두 포함하므로 진찰료, 약제, 치료재료 비용 및 요양기관 종별 가산은 별도 산정이 불가합니다.
수가는 요양기관 종별에 따른 시설·장비, 인건비, 행정비용 등을 고려하여, 요양기관 종별로 차등을 두어 구분하여 고시한 것으로 해당되는 종별로 상대 가치점수를 산정하실 수 있습니다.
Q8. 치과 임플란트 본인 부담률은 어떻게 하나요?
A8. 본인 부담률은 수가와 식립재료를 합산하여 총 진료비의 30%입니다.
치과 임플란트 1개를 시술하고 환자가 부담하는 본인 부담률은 국민건강보험법 시행령에 따라 입원 외래 구분 없이 요양급여 비용 총액의 30%입니다.
Q9. 분리형 식립재료인 경우 모든 재료가 보험급여 인가요?
A9. 분리형 식립재료라 해도 모두 보험급여가 되는 것은 아닙니다.
분리형 식립재료는 「치료재료 급여 비급여 목록 및 급여 상한금액표」에 따라 급여 또는 비급여로 구분됩니다.
또한, 분리형 식립재료 고정체와 지대주 중 일부 품목은 「국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2. 비급여 대상 제4호 거목에 따라 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 비급여로 결정되었습니다.
Q10. 맞춤형 지대주를 사용하는 경우에는 보험급여 적용이 가능한가요?
A10. 맞춤형 지대주(Custom Abutment)는 비급여이고 치과 임플란트 시술은 보험급여합니다. 분리형 식립재료인 고정체와 맞춤형 지대주를 사용한 경우에 고정체는 「치료재료 급여 비급여 목록 및 급여 상한금액표」에 따라 상한금액 범위 내에서 실구입가로 산정하고, 맞춤형 지대주만 비급여합니다.
※ 맞춤형 지대주는 완제품으로 보기 어려워 「치료재료 급여 비급여 목록 및 급여 상한금액표」 고시에서 제외합니다.
Q11. 일체형 식립재료로 치과 임플란트 시술을 하는 경우에는 보험급여 가능한가요?
A11. 일체형 식립재료로 시술하는 치과 임플란트는 시술 전체를 비급여합니다.
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)에 의하면 보험급여 대상 의 치과 임플란트는 분리형 식립재료로 시술한 경우만 보험급여에 해당됩니다.
Q12. 분리형 식립재료, PFM 보철 수복의 치과 임플란트 시술이나 관골에 식립 하는 경우에는 보험급여 가능한가요?
A12. 관골(Zygoma)에 식립 하는 치과 임플란트는 시술 전체를 비급여합니다.
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)에 의하면 보험급여 대상 의 치과 임플란트는 악골 내에 식립하는 것만 해당되어 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 치과 임플란트의 경우는 시술 전체를 비급여합니다.
※ 관골에 식립하는 치과 임플란트는 보험급여 대상에서 제외되며, 「치료재료 급여 비급여 목록 및 급여 상한금액표」 고시에서 제외합니다.
Q13. 치과 임플란트 보철 수복을 PFM크라운 이 아닌 메탈, 지르코니아, 금, PFG크라운 등으로 하는 경우에는 보험급여가 가능한가요?
A13. 보철 수복을 메탈, 지르코니아, 금, PFG크라운 등으로 시술하는 치과 임플란트는 시술 전체를 비급여합니다.
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시)에 의하면, 치과 임플란트는 보철 수복 재료가 PFM크라운으로 시술한 경우만 보험급여에 해당됩니다.
